Onderweg naar vraaggestuurde zorg, jeugdgezondheid zorg als schakel tussen preventie en curatie

Excerpt uit: Dirck van Bekkum & Tonny Filedt Kok-Weimar,in: Maandblad voor Geestelijke Gezondheidszorg, 55, nr. 6/7, 2000

‘…..Wetten worden gemaakt om rechten, plichten en belangen van burgers te waarborgen. De manier waarop een wet is opgebouwd en geformuleerd, heeft daar directe invloed op. Vorm en inhoud zijn ook op dit niveau niet te scheiden. In de nieuwe Wet op de Jeugdzorg worden rechten en belangen van ouders en kinderen met hulpvragen geregeld en de commissie Günther maakt in haar rapport van december 1999 die hulpvragen van kinderen en hun ouders tot uitgangspunt: ‘Het Bureau Jeugdzorg werkt vraaggestuurd’ (Günther, 1999, p. 23). De commissie legt niet verder uit wat ze daarmee bedoelt.

1. Kan de nieuwe wet zo geformuleerd worden dat het principe van vraaggestuurdheid consequent als leidraad dient voor het organiseren, niet alleen op het niveau van ministeries, maar ook op dat van provincies, van gemeentes en van directies van instellingen, van de jeugdzorg en het jeugdbeleid? Het consequent versterken vraaggestuurde ondersteuning zal het probleemoplossend vermogen van families kunnen vergroten. Families, ouders en overheid hebben veel gemeenschappelijke, maar soms strijdige belangen.

(^{Noot 1}) De kwaliteit en effectiviteit van de jeugdzorg zou toenemen indien in de nieuwe wet de belangen van de overheid in het grootbrengen van jonge nieuwe burgers afgewogen worden tegen die van families, ouders en kinderen. De jeugdgezondheidszorg werkt al heel lang en steeds meer vraaggestuurd en kan de afstand tussen preventieve en curatieve jeugdzorg overbruggen.

Werkelijk vraaggestuurde jeugdzorg voorziet in een grote behoefte van gezinnen aan snelle en passende hulp. De belangen van ouders, die hulp vragen of nodig hebben, vallen lang niet altijd samen met de belangen van de overheid om nieuwe burgers groot te brengen. Recht op hulpverlening is niet hetzelfde als het belang van een veilige en stabiele omgeving. Kinderen en hun ouders hebben stabiliteit, voldoende inkomen en een prettige, veilige (woon) omgeving nodig. De commissie noemt deze groeizame (ontwikkelingsgerichte) omgevingen fysieke en sociale contexten: gezin, dagverblijf, school, kerk (over moskee en hindoeïstische tempel hoor je haar niet), peuterspeelzaal, buurt, sportclub, stad en vriendenkring. Het zo-zo-zo beleid van de bestaande wet op de jeugdhulpverlening (hulp dient zo vroeg, zo snel, zo kort, zo licht en zo passend mogelijk te zijn;.zo lang mogelijk thuis of in de familie kan daaraan nog worden toegevoegd) kan met dit uitgangspunt worden aangepast. Vraaggestuurd werken betekent dat de belangen van het kind en de behoeften van de ouders altijd en overal in het beleid en organisaties uitgangspunt voor aanbod zijn.

Hoe worden de verschillende, in het rapport Günther genoemde, sociale contexten met elkaar in verband gebracht? Hoe koppelen ouders die contexten? Zij zijn als eerste verantwoordelijk voor de groei van hun kinderen en een samenhangend systeem van veilige en groeizame contexten zal beter toegeruste kinderen produceren. Om optimale groei omstandigheden voor hun kinderen te organiseren koppelen, vooral moeders, familie, andere ouders, sociale netwerken in de buurt, school en onderwijzers, leraren enzovoorts. Maar waar en hoe volgt de preventieve en curatieve jeugdzorg ouders om zo vroeg mogelijk te reageren als het niet goed gaat? Dat doen preventieve professionals en sleutelpersonen, waaronder de jeugdarts en leraren. De wijkagent voor de straat, de intern begeleider voor de school, de jongerenwerker voor het buurthuis, het arbeidsbureau voor werk, de pastoor of imam voor de zingeving, maatschappelijk werk voor de materiele en immateriële hulpverlening, de sporttrainer het sportveld et cetera. Deze mensen signaleren vroegtijdig en geven de signalen door. Waar nodig koppelen zij de sociale contexten van ouders en hun kinderen en bieden zonodig preventieve ondersteuning of passende hulpverlening. Hoe meer samenhang de wereld voor kinderen krijgt, des te beter worden ouders ondersteund en des te sterker zijn de waarborgen voor vraaggestuurd werken…..’

Personalia
Drs. H.J. van Bekkum (1947) is cultureel antropoloog, adviseur jeugdbeleid-jeugdzorg en partner in adviesbureau Moira CTT te Utrecht. www.ctt.nl
T.L. Filedt Kok-Weimar (1943) is jeugdarts en cursusleider Jeugdartsenopleiding bij het Instituut TNO Preventie en Gezondheid te Leiden.

^{Noot 1} Familiecontinuïteit is een paradigmatisch én een hulpverleningsconcept uit Groot Brittannië, Australië en de Verenigde Staten. De methode is afkomstig van Maori en Australische aboriginal groepen en gaat uit van het probleemoplossende vermogen van grootfamilies: ouders, kinderen, opa’s, oma’s, ooms en tantes). Vanuit eigen ervaring en uit de systeemtherapie weten we dat grootouders een deels ander en scherper zicht hebben op de belangen van hun kleinkinderen dan de (bijvoorbeeld scheidende) ouders. Dat zijn hun (schoon)zonen en schoondochters. In probleemsituaties kan deze ‘derde generatie deskundigheid’, maar ook de kijk van tantes en ooms een belangrijke en positieve rol spelen (Tjin A Djie & Jessurun, 2000). Er bestaat een groeiende belangstelling voor methodieken en instrumenten die families in staat stellen hun problemen zoveel mogelijk zelf op te lossen. Verschillende van deze eigenmachtig makende (empowering) en vraaggestuurde (clientcentered) programma’s worden al in de jeugdzorg geïntroduceerd. NIZW, de stichtingen Family Continuity International en Op Kleine Schaal ontwikkelen en implementeren in Nederland methodieken zoals Client-Oriented-Need-Assessment (CONA), Familie Raad en Echt Recht. Gezinnen en grootfamilies krijgen in deze methodieken een grotere rol in het vaststellen en uitvoeren van hulpverleningstrajecten. Informatie hierover bij de auteurs.

Migratie als transitie: De liminele kwetsbaarheid van migranten en vluchtelingen

‘EEN INTERCULTUREEL EN INTERDISCIPLINAIR KADER VOOR RITUELEN IN THERAPIE’

Samenvatting hoofdstuk door Dirck van Bekkum, Marcel van de Ende, Suzanne Heezen, Arjaan Hijmans van den Berg in: Handboek Transculturele Psychiatrie en Psychotherapie, J. de Jong & M. v. d. Berg (red), Lisse, 1996

Migratie is altijd een proces van verlies én verrijking. Migratie als transitie is een methodisch concept. Het is geschreven door vier klinisch antropologen, B-verpleegkundige, arbeidstherapeut, psychotherapeut en psycholoog. Het concept is bedoeld om onnodige medicalisering en pathologisering van klachten te voorkomen van mensen met een migratie en vluchtachtergrond in de (geestelijke) gezondheids¬zorg. Het hoofdstuk zit vol met casuïstiek. De situatie van vluchtelingen en migranten, van nieuwkomers in Nederland kenmerkt zich op de eerste plaats door het grote aantal veranderingen waarin zijzelf, en hun eventuele familieleden, zich bevinden.

Somatische, psychiatrische en psycho-sociale klachten van migranten worden door de verschillende werksoorten en disciplines op hun eigen wijze gezien en in begeleiding ingepast. Dat geeft versplintering van de behandeling. Het gehele veld van zorg- en dienstverleners zou gebaat zijn met een gemeenschappelijk conceptueel diagnostisch en begeleidend kader, dat uit de klinische praktijk, ontstaan. Leraren, werkbegeleiders, ambtenaren, inburgeraars, werkers in asielzoekerscentra, maatschappelijk werkenden, psycho-sociale hulpverleners en GGZ werkers kunnen via Migratie als Transitie de werkproblemen met elkaar bespreken. Migratie als Transitie is daarmee een werksoort overstijgend raamwerk, een interdisciplinaire ‘linqua franca’. Ook kan Migratie als Transitie gebruikt worden als narratief kader (root metaphor) om met de cliënt en familie over zijn of haar situatie te spreken.

Het is een visie op de gevolgen van migratie en bedoeld als praktijkinstrument in begeleidings-, behehandelings- en hulpverleningprogamma’s. Om al de veranderingen van de nieuwkomer in één kader te inventariseren kan men de migratie zien als een belangrijke transitie, als een overgang in iemands leven waarin in korte tijd veel veranderingen plaatsvinden. Migratie brengt een bovengemiddelde hoeveelheid en complexiteit aan keuzen met zich mee. Bij ons kan een verhuizing, een huwelijk, een sterfgeval, een geboorte, een ernstige ziekte als een vergelijkbare situatie worden gezien. De antropoloog Arnold van Gennep benoemde deze symbolische transities aan het begin van de 20e eeuw in een boek als 'Rites de Passa¬ge'.
'Rites de Passage' zijn symboliserende en begrenzende begeleidingstructuren bij overgangen van de ene levensfase naar de andere: zoals bij geboorte, bij volwassenwording, bij trouwen en bij sterfte. Van Gennep onderscheidde drie fasen: separatie, liminele en reïntegratie fase. Schematisch ziet Migratie als Transitie er als volgt uit:

Het bovenstaande schema heeft zijn beperkingen omdat in werkelijkheid de verwerking van de gevolgen van de migratie herhalend cyclisch verloopt. Telkens komen de verliezen weer boven totdat er een vorm voor is gevonden waarmee persoon en familie kan leven. Kenmerkend voor de tweede fase is de ‘liminaliteit’. 'Rite de Passage' en 'liminaliteit' worden door de auteurs op metafo¬rische wijze ingezet om de gevolgen van de migratie te ‘depathologiseren’ en dichter bij de beleving van de cliënt te brengen. (^{noot 1}) Daarmee behoudt de cliënt zelf zoveel mogelijk autonomie in het oplossen en omgaan met zijn of haar klachten.

Liminaliteit is een antropologisch concept dat de tussenpositie en onduidelijke status aanduidt van mensen die van de ene levensfase naar de volgende overgaan. Deze intra- en interpsychische toestand wordt hier als ‘liminele kwetsbaarheid’
benoemd. Mensen die migreren en vluchten bevinden zich in een liminele periode die van grote onzekerheid en verlies van hun steunsysteem van familiale en sociale netwerken. In de liminele fase vindt een voortdurende des- en reïntegratie van de persoonlijkheid, maar ook van de specifieke migrantencultuur plaats. Groeps- en zelfbeeld hangen nauw samen en bij de meest cliënten die in zorg terechtkomen is deze balans verstoort. De liminele periode is in de meeste gevallen eindig en wordt met een stabiele reïntegratie van de persoonlijkheid in de ‘gearriveerde migrantencultuur’ afgesloten. Bij mensen en families waar deze transitie niet eindig is, waar de liminele kwetsbaarheid niet of onvoldoende verdwijnt, ontstaan psycho-sociale en psychiatrische klachten. Dit wordt ook wel de ‘condition migrante’ genoemd.

Toepassing: Wat kan de rol van de hulpverlener zijn in dit verwerkingsproces van (te)veel verliezen? Erkenning van het verlies, gelegenheid geven tot, stimuleren en begeleiden van rouw is een gangbare expertise van elke hulpverlener die goed bij behandelen van migratiegevolgen past. Maar belangrijker zijn de twee kenmerken die de genoemde antropoloog van Gennep zag in de Rite de Passages: het structureren en begrenzen van de liminele (kwetsbare) periode. U kunt therapievormen, instrumenten en methodieken van uw eigen discipline inzetten om de liminele periode als gevolg van de migratie te structureren en te begrenzen. Onno van der Hart schreef 24 jaar geleden een boek waarin hij de structurering van de kwetsbaarheid in overgangssituaties uitwerkte. (1978) Carlos Slutzki schreef in 1979 een artikel waar de ‘transitionele’ kwetsbaarheid van de migrant als een cultuurschok (golfbeweging in de tijd) is uitgewerkt. (1979) Salman Ahktar werkte de liminele periode door die te beschouwen als een derde individuatie. (1996)
Om het instrument van migratie als transitie goed in te zetten dient de hulpverlener voordat hij of zij psychiatrisch gaat duiden de volgende aspecten in het klachtenpatroon te onderzoeken:

1. wat zijn de gevolgen van de migratie in het klachtenpatroon?
2. wat zijn de gevolgen van eventuele gewelds- en oorlogstrauma’s in het klachtenpatroon?
3. wat zijn de gevolgen van discriminatie in het klachtenpatroon? (dit is een blinde vlek in de hulpverlening)
4. bij adolescenten en jong volwassen vluchtelingen vermengt de liminele kwetsbaarheid van de migratie zich met de liminele kwetsbaarheid van het volwassen worden. (van Bekkum 1998)
5. welke manieren heeft de familie om met dit soort verliezen, klachten en symptomen om te gaan? (Tjin 2003)
6. hierna zet u uw gangbare stappen om de klachten psycho-sociaal en psychiatrisch te duiden.

Dirck van Bekkum Utrecht, 3 maart 2003

^{Noot 1} Metaforisch betekent hier: 'meta: voorbij, over en pherein: brengen: dragen, ook in de betekenis van ‘baren’ van het onbewuste naar het bewuste overbrengen.

Literatuur
Salman Akthar, A third individuation. Immigration, identity and the psychoanalytic process, J. American Psychoanalytic Association, 43 (4)1051-84, 1996.
Dirck van Bekkum, Marcel van de Ende, Suzanne Heezen, Arjaan Hijmans van den Bergh, Migratie als Transitie: De Liminele Kwetsbaarheid van Migranten en Vluchtelingen in: Handboek Transculturele Psychiatrie en Psychotherapie, J.de Jong & M. v. d. Berg (red), Lisse, 1996.
Dirck van Bekkum, Rite de passage: ondersteunende structuur bij volwassenwording, in: Justitiële Verkenningen, 6, 1998. (te downloaden van www.ctt.nl)
Dirck van Bekkum, Overgang en innerlijke conflicten bij adolescenten: een klinisch antropologische aanvulling op de psychotherapeutische praktijk, Tijdschrift Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 28, 3, 2001. 79-96.
Dirck van Bekkum, Gevraagd: trannsitierituelen voor inburgering van jonge mannen, in: Kwalon, Tijdschrift voor Kwalitatief Onderzoek in Nederland, vol. 7, nr. 2, 2002.
Dirck van Bekkum & Theresia Bernet, Balanceren van loyaliteiten in multculturele teams, in: Werken met verschillen, Arjaan Hijmans van den Bergh (redactie) Forum, Utrecht, 2001.
Dirck van Bekkum & Theresia Bernet, Op zoek naar het juiste spoor, een Riagg jeugdafdeling onder naar cultuursensitieve zorg, (kennsidocument en beschrijving van een voorbeeldpraktijk), GGZ Nederland, Utrecht, 2002.
Indra Boedjarath & Dirck van Bekkum (redactie), Een blik in de transculturele hulpverlening, 15 jaar ervaring met verlies en verrijking, Jan van Arkel, Utrecht, 1997.
Sjoerd Colijn, Therapie als Ritueel, Ritueel als Therapie, Tijdschrift voor Kinder- en Jeugd Psychotherapie, 19, 77-89, 1993.
Onno van der Hart, Overgang en Bestendiging: Over het ontwerpen en voorschrijven van rituelen in de psychotherapie, Deventer, van Loghum Slaterus, 1978.
Onno van der Hart (red), Afscheidsrituelen: achterblijven en verdergaan, Swets & Zeitlinger, Lisse, 1992.
A. Murray Parkes, Psycho-Social Transitions: A Field for Study, Social Science & Medicine, vol. 5, pp. 101-115, 1971.
Carlos E. Slutzki, Migration and Family Conflict, Family Process, 18, 379-390, 1979.
Kitlyn Tjin A Djie, Beschermjassen: gevolgen van migratie en vlucht en inbedding in families, Tijdschrift Systeemtherapie, nr 1, 2003

Copyright Moira CTT Utrecht tel 030-2800926 e-mail Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken. www.ctt.nl