Onderweg naar vraaggestuurde zorg, jeugdgezondheid zorg als schakel tussen preventie en curatie

Excerpt uit: Dirck van Bekkum & Tonny Filedt Kok-Weimar,in: Maandblad voor Geestelijke Gezondheidszorg, 55, nr. 6/7, 2000

‘…..Wetten worden gemaakt om rechten, plichten en belangen van burgers te waarborgen. De manier waarop een wet is opgebouwd en geformuleerd, heeft daar directe invloed op. Vorm en inhoud zijn ook op dit niveau niet te scheiden. In de nieuwe Wet op de Jeugdzorg worden rechten en belangen van ouders en kinderen met hulpvragen geregeld en de commissie Günther maakt in haar rapport van december 1999 die hulpvragen van kinderen en hun ouders tot uitgangspunt: ‘Het Bureau Jeugdzorg werkt vraaggestuurd’ (Günther, 1999, p. 23). De commissie legt niet verder uit wat ze daarmee bedoelt.

  1. Kan de nieuwe wet zo geformuleerd worden dat het principe van vraaggestuurdheid consequent als leidraad dient voor het organiseren, niet alleen op het niveau van ministeries, maar ook op dat van provincies, van gemeentes en van directies van instellingen, van de jeugdzorg en het jeugdbeleid? Het consequent versterken vraaggestuurde ondersteuning zal het probleemoplossend vermogen van families kunnen vergroten. Families, ouders en overheid hebben veel gemeenschappelijke, maar soms strijdige belangen.

(Noot 1) De kwaliteit en effectiviteit van de jeugdzorg zou toenemen indien in de nieuwe wet de belangen van de overheid in het grootbrengen van jonge nieuwe burgers afgewogen worden tegen die van families, ouders en kinderen. De jeugdgezondheidszorg werkt al heel lang en steeds meer vraaggestuurd en kan de afstand tussen preventieve en curatieve jeugdzorg overbruggen.

Werkelijk vraaggestuurde jeugdzorg voorziet in een grote behoefte van gezinnen aan snelle en passende hulp. De belangen van ouders, die hulp vragen of nodig hebben, vallen lang niet altijd samen met de belangen van de overheid om nieuwe burgers groot te brengen. Recht op hulpverlening is niet hetzelfde als het belang van een veilige en stabiele omgeving. Kinderen en hun ouders hebben stabiliteit, voldoende inkomen en een prettige, veilige (woon) omgeving nodig. De commissie noemt deze groeizame (ontwikkelingsgerichte) omgevingen fysieke en sociale contexten: gezin, dagverblijf, school, kerk (over moskee en hindoeïstische tempel hoor je haar niet), peuterspeelzaal, buurt, sportclub, stad en vriendenkring. Het zo-zo-zo beleid van de bestaande wet op de jeugdhulpverlening (hulp dient zo vroeg, zo snel, zo kort, zo licht en zo passend mogelijk te zijn;.zo lang mogelijk thuis of in de familie kan daaraan nog worden toegevoegd) kan met dit uitgangspunt worden aangepast. Vraaggestuurd werken betekent dat de belangen van het kind en de behoeften van de ouders altijd en overal in het beleid en organisaties uitgangspunt voor aanbod zijn.

Hoe worden de verschillende, in het rapport Günther genoemde, sociale contexten met elkaar in verband gebracht? Hoe koppelen ouders die contexten? Zij zijn als eerste verantwoordelijk voor de groei van hun kinderen en een samenhangend systeem van veilige en groeizame contexten zal beter toegeruste kinderen produceren. Om optimale groei omstandigheden voor hun kinderen te organiseren koppelen, vooral moeders, familie, andere ouders, sociale netwerken in de buurt, school en onderwijzers, leraren enzovoorts. Maar waar en hoe volgt de preventieve en curatieve jeugdzorg ouders om zo vroeg mogelijk te reageren als het niet goed gaat? Dat doen preventieve professionals en sleutelpersonen, waaronder de jeugdarts en leraren. De wijkagent voor de straat, de intern begeleider voor de school, de jongerenwerker voor het buurthuis, het arbeidsbureau voor werk, de pastoor of imam voor de zingeving, maatschappelijk werk voor de materiele en immateriële hulpverlening, de sporttrainer het sportveld et cetera. Deze mensen signaleren vroegtijdig en geven de signalen door. Waar nodig koppelen zij de sociale contexten van ouders en hun kinderen en bieden zonodig preventieve ondersteuning of passende hulpverlening. Hoe meer samenhang de wereld voor kinderen krijgt, des te beter worden ouders ondersteund en des te sterker zijn de waarborgen voor vraaggestuurd werken…..’

Personalia
Drs. H.J. van Bekkum (1947) is cultureel antropoloog, adviseur jeugdbeleid-jeugdzorg en partner in adviesbureau Moira CTT te Utrecht. www.ctt.nl
T.L. Filedt Kok-Weimar (1943) is jeugdarts en cursusleider Jeugdartsenopleiding bij het Instituut TNO Preventie en Gezondheid te Leiden.

Noot 1 Familiecontinuïteit is een paradigmatisch én een hulpverleningsconcept uit Groot Brittannië, Australië en de Verenigde Staten. De methode is afkomstig van Maori en Australische aboriginal groepen en gaat uit van het probleemoplossende vermogen van grootfamilies: ouders, kinderen, opa’s, oma’s, ooms en tantes). Vanuit eigen ervaring en uit de systeemtherapie weten we dat grootouders een deels ander en scherper zicht hebben op de belangen van hun kleinkinderen dan de (bijvoorbeeld scheidende) ouders. Dat zijn hun (schoon)zonen en schoondochters. In probleemsituaties kan deze ‘derde generatie deskundigheid’, maar ook de kijk van tantes en ooms een belangrijke en positieve rol spelen (Tjin A Djie & Jessurun, 2000). Er bestaat een groeiende belangstelling voor methodieken en instrumenten die families in staat stellen hun problemen zoveel mogelijk zelf op te lossen. Verschillende van deze eigenmachtig makende (empowering) en vraaggestuurde (clientcentered) programma’s worden al in de jeugdzorg geïntroduceerd. NIZW, de stichtingen Family Continuity International en Op Kleine Schaal ontwikkelen en implementeren in Nederland methodieken zoals Client-Oriented-Need-Assessment (CONA), Familie Raad en Echt Recht. Gezinnen en grootfamilies krijgen in deze methodieken een grotere rol in het vaststellen en uitvoeren van hulpverleningstrajecten. Informatie hierover bij de auteurs.

Maastricht

VAN SCHITTEREN IN DE SCHADUW NAAR EXCELLEREN IN DE ZON

Analyse van 10 jaar management in een Riagg in Zuid-Limburg

Tekst: Theresia Bernet & drs. Dirck van Bekkum bureau Moira CTT Utrecht

Samenvatting
Het aantreden van een vrouw betekende naast de reguliere aspecten in managementstijl, ook specifieke kleuring aan veranderingen binnen een Riagg. Een daarvan is mogen en durven excelleren, ruimte nemen, als professional. Toen zij in dienst trad heerste de ‘autonome professional’ nog in veel GGz instellingen in Nederland. Extreem geformuleerd zag die er alsvolgt uit: ‘Wij maken hier de dienst uit. Niet de klant!’
Dit is niet slechts negatief bedoeld. In de Riagg heerste vanaf de oprichting in 1985 een prima klimaat om vernieuwende therapieën, methodieken en werkwijzen te ontwikkelen. De achterkant van dit proces was dat veel medewerkers een eigen domein in de organisatie afgebakend hadden waar weinig zicht, controle en sturing op mogelijk was. Dit is niet ongewoon voor Riaggs. Vaker is gezegd dat veel professionals in Riaggs eilanden vormen die weinig van elkaar weten. Dat geldt binnen afdelingen en in sterkere mate tussen afdelingen. Vanaf haar aanstelling in 1995 heeft Elisa Carter deze autonomie van professionals herkend en erkend. Én de negatieve kanten ervan (niet transparant en niet verantwoordbaar) in vele interventies aan de orde gesteld. Haar positieve uitdaging was zijzelf als persoon. Ambitieus, sterk, transparant en bereikbaar. In interviews hoorden de auteurs op verschillende plekken in organisatie naast de kritiek ook dat Elisa ervoor had gezorgd dat zij als hulpverleners en ondersteunende medewerkers ‘uit hun schulp’ kwamen. En niet alleen na de pijnlijke periode voor haar komst van Elisa. Zij zien ongeacht wat er speelde wat zij wilde bereiken en ging daarvoor ook waar nodig de confrontatie aan.
Het is niet eenvoudig in Nederland (als professional) te schitteren in de zon. Je wordt geacht te schitteren in de schaduw. Overal waar je dit onderwerp in non-profitorganisaties bespreekt krijg een leuke discussie die niet zelden eindigt met de raad: ‘Doe maar gewoon dan doe je gek genoeg’. In media wordt dit aspect van de Nederlandse identiteit gelukkig steeds meer bespreekbaar. Voor wie scherp cultuursensitief observeert komt regelmatig uitspraken tegen zoals: ‘…als je je hoofd hier boven het maaiveld uitsteekt wordt je kop eraf gehakt..’ of ‘.. iedereen is hier gelijk en het is niet nodig je nadrukkelijk op de voorgrond de plaatsen…’ Dat voor iedere Nederlander herkenbare patroon bevond zich tot voor enkele decennia geleden buiten onze publieke ‘culturele waarnemingsvermogen’. De antropoloog Edward T. Hall schreef een prachtig boekje over de ‘culturele blindheid’ van leden van een cultuur voor hun eigen vanzelfsprekende gedrag. (1976) Veel van wat wij Nederlanders dagelijks doen en denken behoort volgens hem tot de ‘hidden dimension’ van cultuur. Die blindheid is direct verbonden met collectieve eenkennigheid of zoals antropologen zeggen ‘etnocentrisme’.
Bij etnocentrisme hoort niet alleen ‘culturele blindheid’ voor de ‘vreemde’ eigen gedrag. Etnocentrisch gedrag is namelijk ook is een noodzakelijke voorwaarde om (collectieve) eigenheid te bewaren. Voor het vreemde, afwijkende, moeilijke gedrag van migranten (niet zelden in neerbuigend perspectief) is wel oog en plaats in het dominante vertoog in de media. Het feit dat Nederlanders meer over hun collectieve gedrag en identiteit nadenken komt niet uit de lucht vallen. De eigen bevolkingsgroei (met 60%), individualisering en secularisering de laatste 50 jaar in Nederland vraagt om heroriëntatie wie wij zijn als individuen. De existentiële vragen nemen toe ook in de GGZ. Daarnaast dwong de enorme instroom van ex-koloniale en arbeidsmigranten in die zelfde periode ons tot nadenken wie wij zijn als Nederlanders. De escalering van interculturele (interreligieuze) spanningen de laatste 5 jaar in Nederland maakt de collectieve identiteitsvraag nog indringender. Ook in deze Riagg organisatie.

Collectieve zelfreflectie is niet op de laatste plaats geactiveerd door burgers met een migratieachtergrond die uit culturen komen waar mannen en vrouwen wel mogen schitteren in de zon. Door autochtone Nederlanders wordt excelleren in de zon vaak waargenomen (in negatieve termen) als overdreven, machogedrag en geldingsdrang. Ook wordt niet zelden de andere kant opgekeken of is er heimelijke bewondering voor mooie kleding, expressieve haardracht, assertiviteit en felle discussie.
Individuele zelfreflectie is een deel van de professionaliteit van hulpverleners. Collectieve zelfreflectie staat als professionele expertise nog in de kinderschoenen. De aanwezigheid van Elisa Carter als vreemde eend in de Limburgse bijt (de beeldspraak heeft betrekking op een wak in het ijs) maakte de Limburgse variant van schitteren in de schaduw voelbaar. De Limburgse klei is anders dan de Hollandse, de Zeeuwse en de Groningse. Soms confronteerde zij. In verschillende contexten sprak zij zich in de organisatie openlijk uit over haar ambitie om te excelleren als manager van deze instelling. Dat heeft bestaande weerstanden geactiveerd en leidde tot individuele en een enkele een collectieve aanvaring.
Weerstanden en veranderen horen bij elkaar en kunnen zelfs niet zonder elkaar. Cliënten helpen hun weerstanden te overwinnen en hun beleving van zichzelf en anderen te veranderen is een kerncompetentie van hulpverleners in de GGz. Tijdens het veranderproces in deze Riagg tussen 1995 en 2005 waren de hulpverleners echter zelf voorwerp van intensieve veranderingen. En kregen zij te maken met hun eigen weerstanden tegen het opgeven van bestaande (professionele) zekerheden, vanzelfsprekendheden en belevingen.

Om die weerstanden te analyseren kunnen we onderscheid maken tussen natuurlijke (menselijke) weerstand tegen veranderen en sekse-, leeftijds-, professie-, klasse-, religie-ideologie en cultuurgebonden weerstanden. Zonder weerstand is menselijke (individuele en collectieve) identiteit niet mogelijk. Wanneer wij bereid zijn tot permanente verandering is het niet mogelijk een stabiele persoonlijkheid op te bouwen en te onderhouden. Natuurlijke weerstand tegen veranderen is een menselijke coping strategie om met psychische instabiliteit om te gaan. Zo kan bijvoorbeeld een deel van de (geestelijke) gezondheidsklachten van migranten en vluchtelingen begrepen worden als de uitkomst van ineffectief coping gedrag ten opzichte van de gevolgen van migratie. Migratie kenmerkt zich namelijk door een groot aantal veranderingen in relatief korte tijd. (van Bekkum e.a. 1996) Dus weerstand kan zowel positieve als negatieve effecten hebben afhankelijk van de context. Dit geldt zowel voor een individu als voor families, verenigingen en arbeidsorganisaties. De autonomie van professionals in de Riagg vertoonde vanuit het managementperspectief enkele nadelige aspecten. De sterke kant was dat professionals veel ruimte hadden om innovatief te werken. Maar de zwakke kant van sterke professionele autonomie was dat de werkprocessen ondoorzichtig waren en daarmee niet te monitoren en nauwelijks te sturen. Wanneer er grote noodzaak is, zoals bij deze Riagg in 1995, om meer greep te krijgen op het kostenbeheer is meer transparantie en controle van werkprocessen noodzakelijk. Die twee kanten van professionele autonomie botsen. Menselijke en professionele weerstand tegen verandering zijn per definitie vermengd en ondoorzichtig. Daarin spelen gevestigde en nieuwe belangen, sekse en leeftijd, klasse en religie/ideologie, etniciteit en nationaliteit een rol. Zonder in een onuitwarbare kluwen van loyaliteiten terecht te komen is het voor managers en leidinggevenden van belang om bij gestuurd veranderen gevoelig te zijn voor signalen en boodschappen vanuit genoemde loyaliteiten die medewerkers hebben. De spanningen en conflicten gedurende de periode van Elisa Carter kunnen indien gewenst verder geanalyseerd worden langs de lijnen van genoemde loyaliteiten. In de dagelijkse praktijk is een dergelijk overview minder nodig omdat de situatie meestal direct handelen vraagt. Culturele sensitiviteit is een noodzakelijke competentie voor een zwarte vrouwelijke manager in een witte organisatie

Over weerstanden en eventueel oud zeer naar aanleiding van die confrontaties hebben de auteurs in 2004 weinig kunnen vinden. Niet dat die er niet zijn. Uitspraken zoals ‘uit je schulp komen’ werden aangevuld met de trotse uitgesproken zinnen zoals ‘.. we mogen echt goed zijn in ons werk en daarmee naar buiten komen en …we voelen ons daarin gewaardeerd…’ In dit geval is een belangrijk instrument om professionele weerstanden te overwinnen het ´excelleren in de zon´ geweest. Kom uit de schaduw in het zonlicht was de uitnodiging, de uitdaging en soms de confrontatie.